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? 下一個(gè)：東北地區(qū)首例睿米機(jī)器人輔助腦血腫抽吸術(shù)順利完成
王濤，王偉，張春梅，趙全軍，崔紹杰，解放軍306醫(yī)院，神經(jīng)外科
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高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬急性腦血管疾病，病情急驟兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率極高，早期診斷與正確處理直接影響到患者的生存及預(yù)后。HICH目前尚 缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療手段。近年來(lái)，隨著立體定向及功能神經(jīng)外科的發(fā)展，對(duì)于HICH的外科治療也向微創(chuàng)方向不斷進(jìn)步。相對(duì)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，立體定向穿刺引 流術(shù)，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)特點(diǎn)，可顯著減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，同時(shí)能一定程度上改善保守治療時(shí)血腫長(zhǎng)期壓迫所致的神經(jīng)損傷癥狀。2015年8月，經(jīng)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，306醫(yī)院神經(jīng)外科開展了機(jī)器人Remebot導(dǎo)航定位手術(shù)。現(xiàn)結(jié)合臨床資料，就其臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥等具體情況進(jìn)行分析。
手術(shù)前在床旁為患者頭部粘貼四枚標(biāo)志點(diǎn)，前往CT室行顱腦薄層軸位平掃（層距2.5mm），將患者影像學(xué)資料輸入Remebot主機(jī)，完成圖像 融合及三維重建?；颊呷∑脚P位，頭部塑性枕固定，固定Remebot主機(jī)。機(jī)械臂歸零位后分別在手術(shù)區(qū)域前、后、左、右四個(gè)方位注冊(cè)，然后用標(biāo)定針對(duì)患者 頭部的四枚標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行注冊(cè)，實(shí)現(xiàn)患者圖像空間與手術(shù)操作空間的相互映射。勾勒血腫范圍，選血腫最大層面中心點(diǎn)為穿刺針的靶心位置，并選擇血腫長(zhǎng)軸為穿刺路 徑，進(jìn)行手術(shù)靶點(diǎn)及穿刺路徑的手術(shù)模擬，確認(rèn)機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)軌跡安全后，按手術(shù)路徑啟動(dòng)機(jī)械臂，標(biāo)記入顱點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，按標(biāo)定入顱點(diǎn)經(jīng)手術(shù)預(yù)設(shè)路徑再次 啟動(dòng)機(jī)械臂，到達(dá)手術(shù)位姿后，套上無(wú)菌罩，安裝消毒好的定位導(dǎo)向器，再次確認(rèn)入顱點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，切開入顱點(diǎn)頭皮1cm，經(jīng)皮鉆2.5mm 直徑骨孔，將12號(hào)硅膠引流管經(jīng)定位導(dǎo)向器緩慢置入血腫腔預(yù)設(shè)靶點(diǎn)，抽吸部分液態(tài)血腫后，夾閉引流管。如果病人情況許可，一般多術(shù)后馬上復(fù)查CT，了解引 流管位置及血腫淤散情況。術(shù)后用5ml注射用水稀釋尿激酶3-5wu后注入血腫腔，夾閉2-4h后，開放引流管。每日反復(fù)4-6次，以利血腫盡早排出，解 除壓迫及梗阻性腦積水。一般于術(shù)后3-5天依據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果拔除引流管。對(duì)于血腫破入腦室患者，如CT提示腦室內(nèi)高密度影消失，試行夾閉引流1天，如 復(fù)查CT證實(shí)各腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張,，患者也無(wú)顱高壓臨床表現(xiàn)，即可拔除引流管。
7例患者術(shù)后無(wú)死亡病例，術(shù)后再出血1例，此例患者通過注入尿激酶引流血腫后好轉(zhuǎn)，肺部感染2例。術(shù)后復(fù)查CT結(jié)果顯示，本組患者 引流管置入路徑準(zhǔn)確，無(wú)脫靶﹙指沒有穿中血腫）病例，引流管頭距血腫預(yù)設(shè)靶點(diǎn)位置0.5cm以內(nèi)者6例。術(shù)后血腫腔持續(xù)引流時(shí)間平均為3.4天。拔除引流 管前均常規(guī)復(fù)查頭顱 CT，結(jié)果證實(shí)血腫清除范圍約70%~90%，占位效應(yīng)消失或顯著減輕。術(shù)后仍有意識(shí)障礙3例，表現(xiàn)為朦朧2例，嗜睡1例，其余恢復(fù)良好，無(wú)顱內(nèi)感染、張 力性氣顱等病例。本組患者平均手術(shù)操作時(shí)間為36分鐘，平均住院時(shí)間為19.6天，平均住院費(fèi)用為28864.5元。術(shù)后隨訪3個(gè)月，通過ADL 量對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)分，其中病情恢復(fù)良好，社會(huì)生活能力基本正常5例，輕度殘疾，部分生活自理2例，無(wú)重度殘疾，臥床病例。
我國(guó)是高血壓大國(guó)，據(jù)我國(guó)最新流行病學(xué)資料顯示，國(guó)內(nèi)高血壓患病人數(shù)多達(dá)2億，且近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)。高血壓每年在全球造成的死亡超過700 萬(wàn)例，已成為人類居主導(dǎo)地位的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。而HICH由于發(fā)病急，進(jìn)展迅速，其死亡率達(dá)40％~70％，病殘率高達(dá)50％~85％，已成為高血壓最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年自發(fā)性腦內(nèi)出血約 200萬(wàn)例，其中HICH約占全部自發(fā)性腦內(nèi)出血的70％。本組7例患者中，均具有明確高血壓病史。出血部位多位于基底節(jié)區(qū)、丘腦及單側(cè)腦葉，該部位供血 動(dòng)脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，導(dǎo)致血管壁強(qiáng)度減弱，在血流沖擊下形成粟粒樣或微動(dòng)脈瘤，當(dāng)有一定誘因時(shí)，此部位血管易破裂出血。
HICH的預(yù)后與出血量密切相關(guān)，一般認(rèn)為，對(duì)于出血量大于30 ml，血腫直徑大于4 cm，或伴有明顯中線移位、腦干受壓和梗阻性腦積水表現(xiàn)患者，即有手術(shù)指征。傳統(tǒng)的開顱血腫清除減壓手術(shù)可以直視下止血，能迅速清除血腫及其占位效應(yīng)，如 術(shù)前病情嚴(yán)重，腦腫脹明顯，術(shù)中還可做去骨瓣減壓，但由于其術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、麻醉要求高、醫(yī)源性腦損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等原因，對(duì)于高齡、心肺功能不全者 難以難受，年齡大于70歲者常被列為手術(shù)禁忌征。小骨窗開顱血腫清除，雖然術(shù)后手術(shù)部位水腫較輕，但也多需要全麻配合，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯減少且減壓也不充 分，術(shù)后遺有顱骨缺損等后遺癥狀。徒手或簡(jiǎn)易定位血腫穿刺術(shù)也是目前常用的一種外科治療手段，具有操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)快捷等優(yōu)勢(shì)，但不能快速清除血腫、無(wú)法止 血，且定位的準(zhǔn)確性和引流效果多依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，如果血腫體積較小、位置深就很難保證穿刺的成功率。腦室外引流術(shù)則多適用于血腫破入腦室或原發(fā)性腦室 內(nèi)出血患者，在引流血腫同時(shí)可以起到緩解梗阻性腦積水作用。
立體定向手術(shù)以精準(zhǔn)、微創(chuàng)為特點(diǎn)，可明顯提高顱內(nèi)病變定位成功率，術(shù)中可依據(jù)病變形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)穿刺路徑，顯著減少病人手術(shù)創(chuàng) 傷。早在1978年，Backlund首次將立體定向技術(shù)應(yīng)用到腦內(nèi)血腫的治療中，提出了控制性次全排空腦內(nèi)血腫的治療理念，為外科治療HICH的開辟了 新途徑。隨后，許多學(xué)者對(duì)此類技術(shù)不斷改進(jìn)，應(yīng)用立體定向技術(shù)對(duì)腦深部血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位抽吸已在很多國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展。統(tǒng)計(jì)表明，與開顱手術(shù)相比，立體定向手 術(shù)病人生存質(zhì)量、存活率明顯提高，再出血率、術(shù)后肺炎發(fā)病率、氣管切開率、消化道出血率明顯降低。尤其適合年齡大、難以耐受開顱手術(shù)的病人。本組患者，最 大年齡82歲，術(shù)后恢復(fù)較好。有學(xué)者同樣指出，由于微創(chuàng)穿刺手術(shù)主要在血腫腔內(nèi)操作，在有效清除血腫的同時(shí)又避免了對(duì)破裂血管和周圍腦組織的直接接觸，另 外通過血腫碎吸配合生化酶技術(shù)對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗、液化、引流不僅可以起到清除血腫，降低顱內(nèi)壓的效果，還可以稀釋及拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，減輕繼發(fā)性腦水腫的 發(fā)生，有助于恢復(fù)血腫周圍缺血半暗帶腦組織的血供，保護(hù)傷灶周圍腦組織，最大限度的保護(hù)神經(jīng)功能。
傳統(tǒng)的立體定向手術(shù)大多通過安裝頭部框架來(lái)實(shí)施定位，這一過程增加了病人的痛苦與恐懼感，對(duì)于不配和的患者，操作較繁瑣且困難。另外由于框架的 遮擋，手術(shù)操作也會(huì)受到一定影響。本研究應(yīng)用的Remebot機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)，由六自由度機(jī)械臂、主控計(jì)算機(jī)以及雙目攝像頭組成，無(wú)需安裝定位框架， 術(shù)者可在實(shí)時(shí)攝像頭輔助定位下，完成手術(shù)精準(zhǔn)計(jì)劃及路徑設(shè)計(jì)，擴(kuò)大了手術(shù)工作區(qū)間，避免了系統(tǒng)人為誤差，即能節(jié)省定位時(shí)間，又提高了定位精度。從結(jié)果可 知，本組患者術(shù)后CT顯示引流管置入路徑與手術(shù)規(guī)劃完全相符，靶點(diǎn)誤差均小于1cm。從總體預(yù)后方面來(lái)看，本組患者無(wú)死亡病例，出院時(shí)無(wú)嚴(yán)重肢體功能障 礙，顯著改善了患者的近期預(yù)后。與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)組降低，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到一定程度改善。與內(nèi)科保守治療相比，本 組患者平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面也明顯縮短。分析原因包括：
(1)手術(shù)解除病因時(shí)間短，快速解除血腫壓迫和繼發(fā)性神經(jīng)損害；
(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了醫(yī) 源性腦損傷和正常顱內(nèi)環(huán)境改變，減少了術(shù)后并發(fā)癥；
(3)引流管可精確到達(dá)任何術(shù)前設(shè)定的靶點(diǎn)，同時(shí)可依據(jù)血腫位置、形態(tài)等特征，個(gè)體化設(shè)計(jì)血腫穿刺路徑 及置管數(shù)量，達(dá)到最佳引流效果；
(4)術(shù)后早期即可聯(lián)合內(nèi)科配套治療及神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)功能康復(fù)。
當(dāng)然，立體定向手術(shù)治療HICH也有一定的局限性，如不能在直視下止血，對(duì)于發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)容易發(fā)生再出血的患者，微創(chuàng)穿刺技術(shù)的應(yīng)用同樣受到 一定的制約。同樣，對(duì)于入院GCS 6分以下或者穿刺引流效果不理想的患者，仍建議及時(shí)行開顱減壓、血腫清除手術(shù)。另外對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的自發(fā)性出血患者，仍建議先行相關(guān)腦血管輔助檢查，對(duì) 于腦動(dòng)靜脈畸形引起的出血不適合再選擇穿刺引流手術(shù)。
總之，立體定向技術(shù)在HICH的治療和機(jī)理研究中正發(fā)揮越來(lái)越大的作用，無(wú)框架立體定向技術(shù)的發(fā)展更是代表了未來(lái)腦出血的治療方向。充分掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前精確的靶點(diǎn)定位和路徑規(guī)劃，術(shù)中正確的操作手法以及術(shù)后完善的治療方案，可充分發(fā)揮此類技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。
